Школа №20

Травматические повреждения органа  зрения и их последствия остаются в числе главных причин слепоты и инвалидности. Травмы различны по своей тяжести и последствиям. В некоторых случаях происходит засорение пылью, попадание в глаз легко удаляемых соринок, в других – происходят серьёзные повреждения. Они могут нарушать прозрачность преломляющих сред, частично или полностью разрушать глазное яблоко. Результатом травматического воздействия является либо понижение зрения различных степеней, либо полная потеря его.

В зависимости от причины, вызвавшей повреждение глаз, различаютмеханические, термические, химические травмы, а также повреждения лучистой энергией и ионизирующим излучением.

К механическим травмам относятся ранения глаз частицами, отлетающими от неисправных ручных инструментов – молотка, зубила, или от обрабатываемого металла, стружкой, окалиной, наждаком, а также кусочками камня, дерева и т.п.

Инородные тела конъюнктивы и роговицы – одно из самых частых ранений глаз. При таком повреждении беспокоят боли, слезотечение, светобоязнь, покраснение глаза. Осколки часто настолько малы, что их можно обнаружить лишь в свете щелевой лампы. Это могут быть как мелкие частицы песка, так и частички наждака, окалины, металла.

Удаление поверхностно лежащих инородных тел производится после местной анестезии раствором дикаина, инокаина, лидокаина или раствором алкаинаэпибульбарно стерильными инструментами. При позднем обращении пациента или при глубоком расположении инородного тела после его удаления остается небольшое помутнение роговицы. В случаях, когда осколок летит с большой скоростью, он нередко пробивает оболочки и попадает внутрь глаза.

По локализации проникающие ранения глаза делят на:

• роговичные;

• склеральные;

• роговично-склеральные.

Роговичные – характеризуются наличием раны, проходящей через все слои роговицы. При хорошей адаптации краев раны передняя камера – отмелкой до нормальной. При повреждении передней капсулы хрусталика развивается травматическая катаракта.

Склеральные ранения нередко не видны и косвенно проявляются глубокой  передней камерой, снижением тургора глаза. Часто при склеральных ранениях повреждаются глубоколежащие оболочки с возникновением  кровоизлияния в стекловидное тело, нередко в края склеральной раны ущемляются выпавшие оболочки глаза.

Роговично-склеральные ранения сочетают в себе признаки и роговичного, и склерального ранения, часто сопровождаются гемофтальмом и резким снижением зрительных функций. Металлические осколки, попавшие в глаз, делятся на магнитные (железо, сталь) и немагнитные (алюминий, медь, латунь, никель).

После рентгенлокализации осколка обязательно производится удаление инородного тела из глаза. Металлические осколки, оставленные на длительное время в глазу, приводят к тяжелым изменениям в оболочках, ведущим нередко к значительному снижению или полной потере зрения.

Лечение. При резаных и колотых ранах с адаптированными краями размером не более 2 мм оперативное лечение (наложение швов на рану) не производится. Назначают антибиотики местно и парентерально, препараты репаративного действия. В зависимости от локализации раны назначают либо миотики (рана на периферии роговицы), либо мидриатики (рана в центральной зоне роговицы). При более обширных и сложных ранениях накладывают швы на рану с обязательным назначением антибиотиков. При обследовании больных с ранениями глаз обязательнарентгенлокализация осколка.Магнитные инородные тела удаляются с помощью электромагнита. При нахождении инородного тела в передней камере  глаза или в радужке глаза его удаляют через роговичную рану. В остальных случаях по кратчайшему пути – диасклерально.

Амагнитные инородные тела и неудаленные металлические  осколки вызывают так называемые металлозы глаза, характеризующиеся воспалительными и дистрофическими изменениями в сосудистом тракте и сетчатке. Они ведут к помутнению оптических сред с постепенным падением зрительных функций вплоть до слепоты.

Симпатическая офтальмия (симпатическое воспаление глаза) – тяжелое осложнение проникающих ранений глаза, характеризуется развитием увеита в сроки от двух недель до нескольких лет после травмы глаза. В патогенезе симпатической офтальмии ведущую роль отводят аутоиммунным реакциям в ответ на ранение радужки, хрусталика или оболочек глаза.

Симпатическая офтальмия может протекать в форме стертого серозного иридоциклита здорового глаза. Клинически определяются легкая перикорнеальная инъекция глазного яблока, отек роговицы, единичные мелкие преципитаты на эндотелии роговицы. Острота зрения не меняется, жалоб больные обычно не предъявляют. При несвоевременно начатом лечении воспаление может прогрессировать и привести к развитию тяжелого фибринозно-пластического иридоциклита. В клинических проявлениях отмечаются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Биомикроскопическое исследование показывает наличие мелких,  белого цвета или пигментированных, преципитатов на эндотелии роговицы, передней капсуле хрусталика, экссудацию,  помутнение в стекловидном теле.  Развиваются плоскостныесиннехии по краю зрачка.

Чаще всего встречается смешанная форма симпатического увеита,  при которой иридоциклит сочетается с явлениями нейроретинита. При офтальмоскопическом исследовании на глазном дне появляются гиперемия диска зрительного нерва, смазанность границ, расширение вен. Особенностями этой формы воспаления являются сохранение высокой остроты зрения при нормальном состоянии переднего отдела сосудистого тракта и отсутствие атрофии зрительного нерва. При распространении процесса на весь сосудистый тракт – панувеите – в переднем отделе увеального тракта развивается серозный или серозно-фибринозный иридоциклит, а в заднем – нейроретинит. Последний возникает через несколько месяцев после травмы и служит признаком прогрессирования процесса. При офтпльмоскопии в нижневнутренней половине глазного дна на крайней периферии появляются единичные желто-белые очажки округлой или овальной формы без пигмента. При прогрессировании процесса количество очажков возрастает с распространением их в нижнюю и верхнюю половину глазного дна. При появлении такого очажка в макулярной зоне резко снижается зрение.

Фибринозно-пластический иридоциклит – самая тяжелая форма симпатической офтальмии. Образующиеся при этой форме воспаления плоскостные синехии спаивают зрачковый край радужки с передней капсулы хрусталика, вызывают нарушение циркуляции водянистой влаги из задней камеры в переднюю с возникновением вторичной глаукомы.

Диагностика. Наличие проникающего ранения в анамнезе больного требует тщательного осмотра и наблюдения за состоянием здорового парного глаза. Наличие преципитатов на эндотелии, фибрина в просвете зрачка, гиперемии диска зрительного нерва, расширение вен на глазном дне должны насторожить врача.

При дифференциальной диагностике симпатической офтальмии нужно помнить о существованиисимпатического раздражения глаза, проявляющегося легкими субъективными признаками (боль, слезотечение, светобоязнь), которые обуславливаются окуло-окулярными рефлекторными влияниями.

Профилактика. При проникающих  ранениях глаза важно своевременное и полное лечение в условиях специализированного глазного отделения. Энуклеация поврежденного глаза проводится в первые две недели после тяжелого проникающего ранения, сопровождающегося обширными изменениями радужки, хрусталика, оболочек глаза, выпадением стекловидного тела. Лечение симпатической офтальмии комплексное, с назначением антибиотиков, кортикостероидов, дегидратирующих препаратов, витаминов местно и парентерально.

Контузии глаза. Ушиб или контузия глаза может возникнуть от тупого удара  по глазу какого-либо метательного снаряда, ушиба глаза о какой-либо  твердый  предмет или от удара воздушной волны. Если проникающее ранение глаза образуется при малой величине и большой скорости осколка, то большинство контузий возникает от воздействия предметов, имеющих низкие скорости движения: удар кулаком, мячом и т.п. 

Контузии могут быть:

• прямые (удар непосредственно в глаз);

• непрямые (сотрясение туловища от взрывной или ударной волны).

Травматические изменения могут быть ка минимальными, так и значительными, вплоть до разрыва склеры.

Клинические проявления. При тупых повреждениях век отмечается значительный их отек. Возможно развитие опущения (птоз) верхнего века.

При контузии роговицы возникает ее отек, эрозии с развитием соответствующей симптоматики. Субконъюнктивальные разрывы склеры наиболее часто локализуются в зоне шлеммова канала в верхнем и внутреннем квадрантах. Обычно это сопровождается выраженным кровоизлиянием, отеком конъюктивы, снижением внутриглазного давления. В разрыве склеры часто ущемляются внутренние оболочки и хрусталик. 

Повреждения радужки цилиарного тела могут быть различными – от частичного отрыва от места прикрепления (иридодиализы) до полного отрыва радужки (аниридия). Нередки разрывы зрачкового края радужки с  возникновением гифемы и посттравматического мидриаза. При контузии радужки всегда возникает кровоизлияние в переднюю камеру глаза – так называемаягифема. Повреждение цилиарного тела при контузии проявляется спазмом или параличом аккомодации, кровоизлияниями в стекловидное тело, болями в глазу, нарушением регуляции внутриглазного давления. В начале контузионной травмы нередко возникает реактивное повышение внутриглазного давления, которое затем сменяется гипотонией.

Повреждения хрусталика. При повреждении передней или задней капсулы хрусталика и проникновении в его вещество водянистой влаги возникает травматическая катаракта. В зависимости от характера и обширности повреждения капсулы хрусталика различна быстрота развития катаракты. При контузионной травме возможно также смещение хрусталика вследствие повреждения цинновой – сублюксация (подвывих) хрусталика или вывих хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело.

Контузии стекловидного тела характеризуются кровоизлияниями различной величины и объема со снижением  зрительных функций. Следствием кровоизлияний является образование стойких помутнений и соединительнотканных шварт в стекловидном теле.

Тяжелые травмы глаз могут повлечь за собой разрывы сосудистой оболочки с обширными кровоизлияниями в окружающие ткани глаза. Разрывы  чаще локализуются парамакулярно между диском зрительного нерва и желтым пятном и имеют вид белой дуги или серпа. Сосуды сетчатки свободно проходят над разрывом. Вокруг разрыва – кровоизлияния. Контузии сетчатки сопровождаются характерными контузионными изменениями. К легким повреждениям относят сотрясения, к тяжелым – кровоизлияния, разрывы и отслойку сетчатки. 

Отек сетчатки проявляется сероватым помутнением (берлиновское помутнение). Зрение снижается, если отек распространился на макулярную зону. Величина кровоизлияний варьирует от точечных и штрихообразных до обширных субретинальных.

Разрывы сетчатки возникают в фовеолярной области. Они могут быть дырчатыми, клапанными; единичными или множественными. Отслойка сетчатки возникает вследствие кровоизлияния или выпота из сосудистой оболочки.

Контузионные повреждения зрительного нерва происходят в глазнице, в костном канале. Возможно сдавление, отрыв или разрыв зрительного нерва. При офтальмоскопии больного определяются различные изменения зрительного нерва, его атрофия, кровоизлияния, отек сетчатки.

Повреждения глазницы часто сопровождаются травмами пазух носа, челюстей, нередко подкожной эмфиземой, возможен энофтальм из-за повреждения костных стенок орбиты, птоз вследствие повреждения глазных мышц и нервов.

Лечение. Неотложная помощь осуществляется в профильных травматологических отделениях в зависимости от тяжести состояния больного.

Обязательно оперативное лечение, первичная хирургическая обработка раны с наложением швов.